New Patient Forms – Spanish

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Patient Information

Completo Nombre del pacientee:

Fecha de nacimiento:

Sexo: MF

Estado civil:

Dirección /número de apartamento:

Ciudad, estado, código postal:

Teléfono de la casa:

Teléfono celular:

Está bien dejar mensaje voz: SiNo

Teléfono trabajo:

Empleador del paciente:

Mejor forma de contacto: CasaCelularTrabajo

Correo electrónico:

Le gustaría recibir nuestro boletín mensual?: SiNo

Seguro Primario

Nombre del plan:

Relación con el asegurado:

Identificación de la póliza:

Número de Grupo:

Nombre del suscriptor:

Fecha de nacimiento:

Seguro Secundario (si corresponde)

Nombre del plan:

Relación con el asegurado:

Identificación de la póliza:

Número de Grupo:

Nombre del suscriptor:

Fecha de nacimiento:


Información del Médico

¿Quién lo remitió a nuestra oficina?:

Nombre del Médico Principal:

Número de teléfono del Médico Principal:

Nota: Se espera el cobro de todos los cargos, sea deducibles de copago, pago propio o fuera de la red de cobertura cuando se presta el Servicio.


 

Autorizo ​​el pago de beneficios médicos a Riverfront Nutrition Associates por los servicios prestados y la divulgación de cualquier información médica u otra información necesaria para procesar reclamos por estos servicios.

 

Reconozco que se me ha brindado la oportunidad de leer su Aviso de prácticas de privacidad y se me ha ofrecido una copia por escrito.

 

Reconozco que soy responsable del pago si mi seguro médico no cubre los servicios prestados por Riverfront Nutrition Associates.

 

Si soy un paciente de Medicare con una afección cubierta por Medicare, reconozco que Medicare es mi seguro principal.

 

Entiendo que Riverfront Nutrition Associates tiene una política de oficina por la cual se me cobrará una tarifa de $ 25 si no aviso con 24 horas de anticipación la cancelación de una cita. Al firmar a continuación, estoy de acuerdo en cumplir con esta política y, si no lo hago, estoy de acuerdo en pagar la tarifa como se indicó anteriormente.